Puntos clave de este artículo:
- Candida albicans, es un integrante normal del microbioma humano.
- Existen circunstancias debilitantes que pueden permitir una expansión considerable del micobioma (podemos tener varias especies de hongos colonizando nuestros tejidos) y ese sobrecrecimiento de hongos en el intestino (SIFO) ser la causa de síntomas digestivos “inexplicables”.
- Le han dado un protagonismo excesivo a la cándida en los problemas de salud de las personas. Existe toda una industria de suplementos y de dietas para combatir la cándida cuando la causa de los problemas puede ser completamente otra.
- Vemos a muchos terapeutas o médicos saltar prematuramente a las dietas anti cándida y los tratamientos para cándida basados solamente en síntomas sin manejar la causa y sin considerar condiciones mucho más frecuentes y fáciles de manejar como puede ser SIBO.
- Los síntomas de SIFO y de SIBO son indistinguibles
- SIFO y SIBO pueden coexistir en un 19% de los casos con síntomas digestivos “inexplicables”
Es importante diferenciar SIFO de SIBO. En otros artículos de nuestro blog hemos hablado extensamente de SIBO (Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado) de modo que es un término con el que posiblemente ya estés familiarizado. Ambas entidades (SIFO y SIBO) son patrones de disbiosis que tienen su principal foco de localización en el intestino delgado. Y esto es importante porque el intestino delgado es difícil de acceder técnicamente, es la porción más implicada en la absorción de nutrientes y al mismo tiempo es la porción del intestino en más íntima relación con el sistema inmune, de modo que una alteración del intestino delgado tiene efectos dramáticos en el estatus inflamatorio, en la absorción de nutrientes.
¿Qué es Sobrecrecimiento Fúngico (SIFO) o Cándida?
Por muchos años se consideró que los únicos que debían preocuparse por un sobrecrecimiento de hongos en el intestino (SIFO) eran los pacientes inmunosuprimidos por alguna condición de base (como puede ser VIH) o por fármacos inmunosupresores (como algunos de los fármacos empleados en la quimioterapia contra el cáncer). Es decir, que, por años, desde la perspectiva convencional solamente este grupo de pacientes podrían verse perjudicados por un sobrecrecimiento de hongos.
Este concepto ha venido evolucionando a medida que evolucionaron nuestros métodos diagnósticos para investigar la composición del microbioma humano y es solo hasta ahora que comenzamos a advertir que de hecho pacientes No-Inmunocomprometidos podrían cursar con SIFO.
Acerca de este tópico se publicó un estudio significativo en 20151 que reúne las primeras evidencias de la documentación (por cultivo de secreción yeyunal) de sobrecrecimiento de hongos en el intestino delgado de un 25% de los pacientes con síntomas digestivos inexplicables
Sin embargo, desde mi perspectiva luego de 7 años de practicar la medicina funcional y convertirme en apasionado de la salud digestiva veo cómo la industria de suplementos “anticándida” ha prosperado y encontramos en la web todo tipo de dietas anticándida y tratamientos para cándida que distan mucho de un abordaje racional y basado en ciencia.
Desafortunadamente algunos de nosotros (colegas de medicina alternativa) nos hemos dejado influenciar y podemos caer en el extremo de diagnosticar cándida con base en un cuestionario de síntomas altamente inespecíficos (que no ha sido validado por la ciencia) y entrar a prescribir cursos prolongados de antifúngicos farmacológicos sin un adecuado ejercicio diagnóstico para ese fin.
Por medio de este contenido quiero presentarte mi más actualizada posición acerca de este tópico controversial, sobre cómo debemos proceder como profesionales de la medicina integrativa hacia un abordaje racional, riguroso y comprehensivo de SIFO (Sobrecrecimiento Fúngico del Intestino Delgado).
¿Entonces cuál puede ser ese abordaje racional de SIFO que no caiga en ninguno de los dos extremos?
- Medicina convencional: “todo esta normal”. “Los hongos solamente son un problema en pacientes con inmunocompromiso”.
- Medicina Alternativa o Funcional: “todo el mundo tiene cándida. Antifúngicos a diestra y siniestra”.
Comencemos por decir que en todos los casos que he tenido de Sobrecrecimiento Fúngico severo, encuentro la presencia de uno o más factores de riesgo para SIFO:
Factores Predisponentes para Cándida o SIFO
A continuación, mencionamos la causa detrás de un sobrecrecimiento de hongos y como puedes intuir, un mismo paciente puede tener dos o más factores predisponentes al mismo tiempo:
- Antibióticos, especialmente por periodos prolongados como se usan en acné, prostatitis, osteomielitis, tuberculosis.
- Antiácidos (omeprazol ranitidina) 2 especialmente por periodos prolongados.
- Anticonceptivos orales combinados
- Opiáceos
- Trastornos de la motilidad intestinal 2
- Pacientes post Colectomía 3
- Pacientes con Inmunodeficiencias:
- Uso de esteroides sistémicos (prednisolona)
- Uso de inmunosupresores tipo Anti TNF
- Diabetes Mellitus
- Pacientes Trasplantados
- Pacientes en Quimioterapia
- Neoplasia Hematológica
- VIH – SIDA
- Predisposición genética. Se han descrito polimorfismos en Detin-1 4 y alteraciones de una proteína CARD9 (implicada en la respuesta inmune contra hongos) 5 que aumentan la susceptibilidad a infecciones fúngicas.
Y detectar estos factores predisponentes puede ser casi más importante que detectar el hongo. Recordemos que cándida albicans y otros tipos de hongos son integrantes normales de la microbiota intestinal humana saludable. Y se consideran gérmenes oportunistas, que solamente sobre proliferan cuando por algún motivo dejan de tener competencia (como es el caso de cualquier tratamiento con antibióticos) y cuando los mecanismos de control del huésped fallan por alguna razón:
- Fármacos que bloquean la eficiencia del sistema inmune
- Fármacos que bloquean la producción de ácido gástrico (omeprazol)
- Trastornos en la motilidad intestinal (la motilidad normal protege el intestino)
Cuando hablamos de cándida o de cualquier hongo es importante recordar el concepto de balance del microbioma. Ese delicado equilibrio que existe entre los diferentes microrganismos que compiten entre sí por el sustrato.
Es decir que no vemos a cándida como un agente infeccioso aislado que tenemos que matar a toda costa, sino que vemos el contexto clínico completo del paciente que por diferentes motivos ha perdido sus mecanismos protectores abriéndole campo a estos oportunistas (los hongos) de que sobre proliferen y en algunos casos generan lesión de la mucosa, síntomas digestivos y en algunos casos síntomas extradigestivos como veremos a continuación.
Síntomas de Cándida o SIFO
El sobrecrecimiento de hongos en el intestino (SIFO) puede dar los mismos síntomas de SIBO y de Colon Irritable. A partir únicamente de los síntomas No podemos diferenciar entre una cosa o la otra. Y los síntomas digestivos típicos van desde:
- Diarrea
- Pesadez, inflamación y distensión abdominal,
- Dolor abdominal, náuseas.
Y algunos pacientes pueden tener pocos síntomas digestivos y tener un SIFO severo con manifestaciones extradigestivas como:
- Fatiga, baja energía, decaimiento.
- Cefalea.
- Dolor articular
En un artículo reciente se publicaron los mecanismos descritos por Gu et al 7. de cómo SIFO puede ocasionar muchos de los síntomas y alteraciones mencionadas:
- Inflamación crónica de bajo grado
- Hipersensibilidad visceral
- Interacciones intestino cerebro.
Todo lo anterior nos hace entender que, en definitiva, la famosa cándida o SIFO se ha venido ganando un lugar en la fisiopatología de ciertas condiciones médicas (que describimos a continuación) lo cual es apasionante.
Condiciones frecuentemente asociadas a SIFO o Cándida
Las principales asociaciones:
- Síndrome de Colon Irritable (IBS)8 Se ha logrado identificar que un subgrupo de pacientes con IBS de predominio Diarrea (IBS-D) que exhiben una composición bacteriana relativamente normal y muestran sin embargo una expansión del micobioma (varios tipos de hongos expandidos en la fracción que representan del micrbioma humano). SIFO se plantea como la causa de sus síntomas, aunque no disponemos de estudios que prueben que el tratamiento induzca remisión de la condición.
- Enfermedad inflamatoria Intestinal, tanto Colitis Ulcerativa como Enfermedad de Crohn 9. Pacientes con CU o EC tienen una mayor incidencia de SIFO y SIFO se ha encontrado causar de síntomas digestivos persistentes a pesar del manejo inmunosupresor.
- Otras condiciones autoinmunes como la Celiaquía 10 . Aquí es importante mencionar que existe una reactividad cruzada entre componentes de la Cándida (proteína-1 de la pared de las hifas) y ciertas proteínas del gluten. Lo que significa que, en ciertos individuos predispuestos, la presencia de cándida pueden inducir respuestas altamente inflamatorias en pacientes con autoinmunidad y especialmente celiaquía. Sin embargo, esta relación no es absoluta y está sujeta a un gran número de variables que definen si esa interacción entre el sistema inmune del hospedero y un organismo comensal se torna proinflamatoria y patogénica.
- Eczema, Psoriasis y Alergias de piel, algunas condiciones inflamatorias crónicas de la piel han sido asociadas con SIFO.
- MCAS (Mast Cell Activation Syndrome o Síndrome de Activación de Mastocitos)
Diagnóstico de cándida o SIFO
Existen diferentes técnicas que pueden reportar la presencia de hongos y pueden considerarse como indicadores para una sospecha mejor fundamentada pero no sirven como métodos diagnósticos totalmente fiables:
- Frotis de materia fecal, frecuentemente nos reportan hifas, levaduras u otras estructuras de los hongos.
- Cultivos de materia fecal. En algunos casos vemos el reporte de especies de hongos sin embargo no usualmente no se cuantifica el grado del sobrecrecimiento y la mayoría de los hongos no son cultivables en el laboratorio.
- Aspirado y Cultivo de Secreción de la 3a o 4a porción de duodeno o yeyuno (EVDA, técnica Rao ) se podría considerar el gold estándar, pero es una técnica invasiva, que requiere de un equipamiento muy especializado y no disponible en nuestro medio.
- Este grupo de expertos sugieren un punto de corte de 10-1000 células de hongos por cm3 de secreción yeyunal para diagnóstico de SIFO.
- Pruebas serológicas como la detección de anticuerpos IgM, IgA e IgG para cándida. Tienen baja sensibilidad y especificidad y no permiten distinguir entre una colonización o infección aguda o el antecedente de SIFO.
- Técnicas Moleculares: secuenciación de microbioma mediante técnicas de 16S, 18S y PCR cuantitativa o en tiempo real (qPCR). Son los métodos mas modernos, desafortunadamente no cuentan aun con una validación científica robusta para el Dx de SIFO.
- Ácidos Orgánicos en orina, son marcadores indirectos de sobrecrecimiento fúngico y no cuentan con una validación científica robusta.
Existe la posibilidad de realizar una Prueba Terapéutica de un esquema de plantas o farmacéutico antifúngicos de 2-4 semanas en el contexto de una dieta tipo paleo. Una respuesta clínica favorable es una vía válida de diagnosticar y tratar ciertas condiciones en la medicina.
En el campo de la medicina alternativa, existen otras modalidades para el diagnóstico como son la electromedición de Voll o la Kinesiología Aplicada. Y aunque no cuentan con una validación científica robusta, en mi opinión son totalmente válidos cuando quien los ejecuta cuenta con el entrenamiento y la experiencia suficiente.
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¿Cuándo tratar SIFO y cómo tratarlo?
Si llegas al concepto de cándida o SIFO por los síntomas, mi primera recomendación sería busca y trata primero SIBO. El sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado es muchísimo más frecuente y fácil de diagnosticar y de tratar.
Sin embargo, algunos pacientes presentan síntomas de SIBO, pero su prueba de aliento es negativa. O tienen una prueba de aliento positiva, completan el tratamiento apropiado y aún así no se sienten mejor. Ese es un buen escenario para la sospecha de SIFO.
Rao y colaboradores 1 siguieron a un grupo de 124 pacientes con síntomas digestivos inexplicables y realizaron endoscopia y aspirado del intestino delgado encontrando:
- SIBO en el 25%
- SIFO en el 19% de los casos
- La coexistencia de SIBO y SIFO en un 19%.
Es decir que cerca del 40% de los pacientes con síntomas digestivos inexplicables tenían Sobrecrecimiento Fúngico en el Intestino Delgado.
Tratamiento Funcional de SIFO
8 parámetros clínicos en los que recomiendo cubrir los hongos como parte del tratamiento:
-
- Paciente que no responden (o una respuesta muy limitada) al tratamiento antimicrobiano dirigido para SIBO.
- Pacientes con síntomas digestivos importantes y con una prueba en aliento negativa para SIBO.
- Pacientes con síntomas digestivos (así sean moderados) y una historia de vaginitis recurrente o de aftas en cavidad oral recurrente.
- Pacientes que han sido tratados con antifúngicos en el pasado y han mostrado una respuesta clínica positiva.
- Pacientes con síntomas digestivos o no digestivos persistentes y la presencia de exámenes que documentan hongos (coprocultivo, secuenciación de microbiota intestinal).
- Pacientes con síntomas digestivos o no digestivos persistentes y la presencia de Ácidos orgánicos con arabinosa elevado u otros marcadores sugestivos de hongos.
- Una endoscopia con reporte de moniliasis a la inspección.
- Pacientes con una o más condiciones debilitantes (factores de riesgo) para infección por hongos.
En Medicina Funcional planteamos 5 pilares del tratamiento:
- Manejar factores predisponentes o la causa de SIFO
- Una Alimentación de mejore síntomas: No necesariamente una dieta “anti-Candida”
- Muchas personas pueden experimentar mejoría con una alimentación tipo PALEO.
- Otros pueden responder mejor a un enfoque bajo en FODMAP.
- La palabra clave es personalización, y personalizar en proceso que toma tiempo, implica explorar diferentes abordajes preferiblemente con la guía de un profesional entrenado, pero sobre todo implica un proceso de toma de conciencia y de aprender a leer las señales de nuestro cuerpo.
- Recuperar la motilidad intestinal si está comprometida.
- Protocolo antimicrobiano con un cubrimiento específico de hongos:
- Ya sea con antifúngicos farmacéuticos
- Nistatina
- Antifúngicos Azoles: Fluconazol, Itraconazol
- O plantas con efecto antifúngico
- Orégano
- Berberina
- Artemisa
- Ya sea con antifúngicos farmacéuticos
- Nutrientes / Suplementos que potencian el efecto antifúngico.
- Probióticos
- Disruptores del Biofilm
- Nutrientes
Probióticos en el abordaje de SIFO o Cándida
En una revisión muy reciente12 se examinaron los diferentes mecanismos por los que probióticos pueden actuar positivamente en el manejo, como complemento de otras medidas y en la prevención de infecciones fúngicas.
Los probióticos combaten el sobrecrecimiento fúngico al:
- Competir por los nutrientes del agente patógeno (cándida u otras especies de hongos).
- Secretan péptidos antimicrobianos (bacteriocina).
- Previenen la adhesión e invasión del hongo al epitelio intestinal.
- Degradan toxinas fúngicas.
Además de que los probióticos han demostrado Efectos Inmunomoduladores sobre el huésped:
- Estimulan la producción de inmunoglobulinas, interferones y citokinas.
- Estimulan la actividad fagocítica de leucocitos y Natural killers.
- Producen postbióticos con importantes como ácidos orgánicos, metabolitos similares a bacteriocinas, peróxido de hidrógeno, dipéptidos cíclicos, etc., para inhibir estos patógenos fúngicos.
Un estudio en adultos mayores de 12 semanas demostró que los sujetos que tomaron capsulas del probiótico Lactobacillus reuteri tuvieron una reducción significativa en la cantidad de levaduras Cándida en la cavidad oral en comparación con el placebo13 .
En un estudio de 181 recién nacidos, el probiótico S. boulardii fue tan eficaz como la nistatina (un medicamento antimicótico) para reducir la infección por hongos. Los infantes que tomaron probióticos tuvieron menos efectos adversos que los que tomaron nistatina14 .
Los productos con mejor respaldo en ensayos clínicos son:
- Probióticos tipo Lactobacillus (L plantarum, L reuteri, L rhamnosus, L acidophilus) han demostrado inhibir el crecimiento de cándida15 .
- Probióticos del género Saccharomyces: Saccharomyces Boulardii.
- En Colombia: Floratil, Prolardi
- Público Internacional: Restor Flora, Floramyces o otros.
La gran ventaja de este tipo de intervenciones (probióticos) es su seguridad, frente a las demás intervenciones de tratamiento como los antifúngicos farmacéuticos que pueden ocasionar efectos adversos y muy especialmente (los azoles) tienen extensas interacciones medicamentosas con múltiples fármacos.
Tratamiento Antimicrobiano con fármacos o plantas:
- El manejo de un sobrecrecimiento fúngico en intestino Delgado (SIFO) puede dar empleando fármacos antifúngicos o plantas con efecto antimicrobiano. Y aunque cada modalidad tiene sus indicaciones, ventajas, desventajas y contraindicaciones (que deben explorarse siempre de la mano de un profesional entrenado) son modalidades que en medicina funcional solemos combinar buscando extraer lo mejor para el paciente.
- Los antimicrobianos derivados de platas tienen efectos interesantes sobre la microbiota en general, dado que son antimicrobianos de espectro más amplio. Es decir que una capsula de Orégano tiene efectos anti hongos, al mismo tiempo que ejerce acciones antibacterianas, antiparasitarias y contra virus al mismo tiempo (acciones que suelen ser más débiles que las de los fármacos y. menos específicas). Por ese motivo se dice que dichas plantas ejercen un efecto modulatorio sobre la microbiota y se han publicado trabajos de investigación que demuestran que inducen menos desequilibrio dentro del ecosistema gastrointestinal.
Conclusiones:
- Los hongos son integrantes normales del microbioma humano saludable.
- Sin embargo, una expansión en la variedad y la concentración de hongos (una expansión del Micobioma) comienza a reconocerse como un potencial disbalance que puede ocasionar síntomas, inflamación crónica u otras alteraciones.
- Cuando hablamos de Cándida o SIFO siempre es necesario considerar los mecanismos predisponentes y manejarlos incluso antes del tratamiento, ya que los hongos son oportunistas que solo sobre proliferan en presencia de condiciones debilitantes.
- El diagnóstico de cándida es desafiante, no existen pruebas que nos permitan distinguir claramente entre una colonización de la mucosa, una candidiasis invasiva. El análisis de la historia clínica, los antecedentes, síntomas, fatores predisponentes y pruebas de laboratorio son la base de cualquier decisión clínica.
- Mucho más frecuente el sobrecrecimiento de bacterias (SIBO) como causa de síntomas digestivos y extradigestivos, más fácil de diagnosticar y de tratar. Pero algunos pacientes pueden sufrir de SIBO y de SIFO a la vez, y ello amerita un manejo complementario.
- Las dietas anti cándida no son la única alternativa correcta en términos de alimentación. Algunos pacientes pueden tener excelentes resultados con un estilo PALEO o FODMAP y como siempre, lo más importante es la personalización.
¿QUE ES LO NUEVO AQUÍ?
- Comprender el contexto clínico del paciente aquí es fundamental. Comprender que resolver el sobrecrecimiento fúngico es más una cuestión de favorecer un nuevo balance del ecosistema digestivo más que esa noción convencional de un agente infeccioso al cual tenemos que en lugar de “matar”.
- Entender el concepto de Oportunista (que solo prolifera y causa problemas en presencia de factores debilitantes) y de competencia, que son las nociones que definen quien reina en materia de microbiota intestinal.
- Cualquier intervención en este campo de mejorar los factores protectores de intestino delgado y corregir los debilitantes.
- Muchos pacientes se toman el tratamiento antifúngico completo y no experimentan ninguna diferencia por omitir los conceptos que te compartimos aquí.
Me encantaría leer tus inquietudes sobre este tema, que nos compartas tu experiencia luchando contra la “candida” en comentarios.
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