“¿Qué dieta debo seguir si una “alimentación saludable” me ocasiona inflamación?”
“¿Si hasta tomar agua me distiende el abdomen?”
Esta es una pregunta que recibimos con mucha frecuencia en nuestras redes y de muchas personas que llegan a consulta bastante confundidas:
“¿Por qué me molesta tanto el estómago si me cuido tanto en la alimentación?”
En este blog vamos a presentar un concepto nutricional que frecuentemente es mal entendido y que puede ser una gran alternativa temporal en el proceso de sanación de los problemas digestivos.
Cada día aparecen miles de nuevas dietas que podrían intentarse, pero aquí quiero compartirte un enfoque de alimentación que cuenta con un respaldo científico robusto y ha demostrado una efectividad cercana al 75% para las personas que sufren molestias digestivas.
Hablaremos sobre una alimentación baja en FODMAP como la alternativa más rápida para controlar los síntomas de Síndrome de Colon Irritable (IBS por sus siglas en ingles)
CONTENIDO
Aquí vamos a explicar conceptos que son contra intuitivos, es decir que el sentido común nos llevaría por un mal camino y es justamente de allí que viene la gran confusión y contrariedad que enfrentan las personas con síntomas de colon irritable al tratar de entender cómo deben alimentarse.
Mucha fibra no siempre es más salud.
Una cosa es muy clara y es que, en la era ancestral, nuestra ingesta de fibra era cerca de 5 a 10 veces superior a la alimentación moderna estándar, y eso nos ha traído enormes problemas.
“De hecho, una señal sospechosa de SIBO es justamente esas personas que incrementan la ingesta de fibra y se agravan, les empeora el estreñimiento o la distensión abdominal.”
Tenemos la idea de que una alimentación saludable debe ser alta en fibra, y eso es correcto para la población general.
A la luz de nuestra historia evolutiva, la disminución más importante en la ingesta de fibra es reciente (últimos 30 años) y se debe:
- A las modificaciones de la industria de alimentos al refinar los cereales,
- Al consumo de calorías vacías y
- Al consumo de falsos “alimentos integrales” preparados con harinas refinadas con adiciones escasas de fibra.
Para tener un contraste, en nuestros ancestros de la era paleolítica el consumo de fibra podía oscilar entre 50 – 200 gr al día, frente al consumo de fibra en la dieta moderna (dieta SAD, Standard American Diet) estándar que puede oscilar entre 10-15 gr de fibra por día.
De tal forma que una disminución tan dramática en nuestro consumo de fibra claramente es perjudicial, pero en ciertos escenarios:
Simplemente aumentar el consumo de fibra puede llegar a ser problemático. 1
Algunas personas con un ambiente digestivo desequilibrado (como ciertos tipos de disbiosis y específicamente SIBO) pueden encontrar que tienen un bajo umbral de tolerancia a la ingesta de fibra, por encima del cual, si la dieta les aporta mucha fibra se sienten inflamados del abdomen, con muchísimos gases, malestar estomacal y un tránsito intestinal alterado que puede ir del estreñimiento a la diarrea o una mezcla de las dos cosas.
FODMAP mejora síntomas digestivos en pacientes con síndrome de intestino irritable.
¿Qué es la Dieta Baja en FODMAP? 2
La dieta FODMAP es un estilo de alimentación terapéutica que se basa en identificar y reducir el consumo de azúcares fermentables que hacen parte de una dieta normal. No son alimentos malos o toxicos. Simplemente, en algunos momentos pueden ser mal toleados y ocasionar síntomas digestivos.
FODMAP es un acrónimo que significa: F (Fermentables), O (Oligosacáridos), D (Disacáridos), M (Monosacáridos), A (And) y P (Polioles).
Los alimentos FODMAP son carbohidratos de cadena corta que poseen una alta capacidad de fermentación debido a que tienen una absorción más lenta y permanecen más tiempo en la luz intestinal.
Dichos azucares fermentables son osmóticamente activos (es decir, que aumentan el contenido de agua a nivel de la luz intestinal generando distensión del intestino) y se fermentan para producir GAS (hidrógeno, dióxido de carbono, metano y sulfuro de hidrógeno) y ácidos grasos de cadena corta y lactato, lo que explica el aumento de gas y los síntomas gastrointestinales asociados a su consumo.
Historia de la dieta baja en FODMAP
A lo largo de la historia hemos visto surgir muchísimas corrientes de alimentación destinadas a proporcionar un alivio de los síntomas digestivos, inicialmente en pacientes con Colon Irritable (IBS).
- Desde 1965 ya se hablaba de dietas libres de lácteos por su clara relación con la diarrea y el cólico.
- Se hablaba también de evitar alimentos gaseosos, o elevados en fermentación como las legumbres.
- Más adelante se identificó que los reemplazos del azúcar (Edulcorantes o azúcares alcohol) terminados en “OL” tenían también un efecto negativo en la salud digestiva.
Teníamos sobre la mesa varias formas de alimentación que aliviaban una parte del problema cada una, que ofrecían un beneficio parcial, pero sin una explicación sobre el mecanismo fisiopatológico y bioquímico que los agrupara todos.
Fue solamente hasta el 2005, con una publicación histórica que un grupo de investigación de la Universidad de Monash de Australia reúne todas estas corrientes y las unifica en un solo cuerpo, una sola hipótesis conceptual que se conoció como alimentación FODMAP.
Posteriormente se desarrollaron diversos estudios que han demostrado una efectividad cercana al 75% de la dieta FODMAP en la reducción de síntomas digestivos en pacientes con IBS.
En un estudio clínico con 38 personas (30 de ellos con Colon Irritable) compraron los síntomas a lo largo de ciclos de 21 días de alimentación FODMAP o la dieta estándar de Australia. Encontraron que un 70% de las personas con Colon Irritable experimentaron mejoría de síntomas digestivos, mientras que los individuos del grupo control no percibieron ningún cambio1.
En otro estudio retrospectivo3 se comparó el efecto de una alimentación estándar vs una alimentación baja en FPDMAP en 82 pacientes con Colon Irritable. Se encontró que la dieta estándar generó alivio en 49% de las personas mientras que la alimentación baja en FODMAP alivio al 86%. Adicionalmente reportan que solo un 64% de los participantes lograron adherirse estrictamente a la alimentación, durante los 9 meses de seguimiento.
Ello pone de manifiesto otra noción importante aquí:
La alimentación baja en FODMAP produce beneficios aun cuando no se ejecuta de forma estricta. Es decir, la disminución parcial de los alimentos elevados en FODMAP puede traer alivio de síntomas y ser mucho más fácil de implementar.
¿Como funciona? Fases.
La implementación de la dieta FODMAP se realiza de forma progresiva. Consiste en 3 fases que se van ajustando de acuerdo al umbral de tolerancia de cada paciente.
FASES
Eliminación (o reducción)
Lo primero es REDUCIR los alimentos elevados en FODMAP y una noción importante es reemplazar los alimentos altos en FODMAP por una opción de alimentos bajos en FODMAP.
Dependiendo del caso puede hacerse una REDUCCION PARCIAL de los alimentos elevados en FODMAP y obtener un alivio significativo.
¿Qué tan estricto debo ser?
El objetivo es lograr una mejoría de los síntomas digestivos. (ver más adelante)
Reintroducción
Luego de esa etapa de Reducir alimentos elevados y reemplazarlos por alimentos bajos en FODMAP, viene el momento de reintroducir. Se inicia con la reintroducción de 1 alimento alto en FODMAP y se van evaluando los síntomas para determinar cuáles se toleran y cuáles no.
Es importante saber que por lo general no todos los alimentos elevados en FODMAP son problemáticos en todas las personas.
Lo que se ha logrado entender es que el contenido de FODMAP de los alimentos tiene un comportamiento aditivo sobre la severidad de los síntomas digestivos. Es decir, que entre más variedad de alimentos altos en FODMAP y más cantidad en una misma comida, mucho más chance de experimentar síntomas digestivos en las personas con disbiosis.
El objetivo de esta etapa es identificar las sensibilidades individuales a FODMAP.
Por ejemplo, es posible que una persona que inicialmente tenía muchos síntomas digestivos, luego de 4 semanas de alimentación baja en FODMAP se sienta muy desinflamada y sin diarrea. Y al reintroducir alimentos descubra que la miel y el mango (ambos con alto contenido de FODMAP) son muy bien tolerados, de modo que pueden incluirse en su alimentación de base.
Mantenimiento
En la fase de mantenimiento, el objetivo es lograr una dieta FODMAP ¨personalizada¨ con un mínimo de restricciones a largo plazo. Y ello se logra a partir de experimentar los alimentos altos en FODMAP que se toleraron de forma adecuada.
Para quienes está indicada la dieta FODMAP.
Muchas personas con molestias digestivas no necesitan intentar FODMAP en primer lugar. Suelo preferir como primer paso una dieta paleo (por ser menos restrictiva) ya que tiene una efectividad global del 60% para mejorar síntomas digestivos, pero además ofrece otros beneficios importantes en la salud en general, al mejorar el metabolismo y favorece de manera notable a personas con enfermedades autoinmunes.
Por el contrario, algunas personas ya se alimentan de manera “saludable” y sin embargo no perciben alivio digestivo. Ese, desde mi punto de vista es el escenario ideal para explorar una alimentación baja en FODMAP.
No recomiendo que una dieta FODMAP sea el primer paso para todos en general.
Recomiendo iniciar dieta FODMAP cuando:
- Ya realizas una dieta PALEO o una dieta limpia de procesados, azúcares, comida chatarra, que sin embargo contiene muchos alimentos altos en FODMAP y sufres de bastantes síntomas digestivos.
- Presentas síntomas digestivos a pesar de seguir una dieta Gluten Free.
- Tienes SIBO y deseas preparar el terreno para iniciar tratamiento.
Para quienes NO está indicada la dieta FODMAP.
Existen varios escenarios clínicos complejos que en la literatura se plantean como contraindicaciones para dieta FODMAP, son muchas veces las complicaciones de problemas digestivos crónicos que al cabo de años afectan el estado nutricional.
Algunas personas que buscan un alivio con la dieta (sin una guía apropiada) caen en dietas sumamente restrictivas y desarrollan múltiples imbalances nutricionales. Un nutricionista entrenado en FODMAP o un médico funcional con el entrenamiento apropiado puede ayudar a resolver dichos escenarios complejos desde la raíz.
CONTRAIDICACIONES relativas para explorar una alimentación baja en FODMAP4
• Trastornos de la alimentación.
• Bajo peso.
• Deficiencias nutricionales.
• Venir ya con dietas restrictivas de base (Veganos y Vegetarianos)
Desventajas de una dieta FODMAP
¿FODMAP deteriora la flora intestinal?
Este es un tópico de activo debate en la literatura científica. Hoy en día sin embargo existen algunos puntos claves respecto de los efectos de las dietas bajas en FODMAP:
- Se ha encontrado que NO afectan la diversidad de la flora pero sí reducen la abundancia de bifidobacterias (una familia importante de bacterias probióticas)5
- Se ha encontrado en todo caso que los efectos son transitorios y totalmente reversibles, lo que hace que el uso de este tipo de dieta de manera temporal tenga mucho sentido.
FODMAP mal comprendida puede ocasionar miedo a la comida… Ortorexia
Esta es una realidad desafortunada para algunos pacientes. Especialmente en las personas con SIBO o disbiosis muy importante, el consumo de alimentos puede experimentarse muy molesto por la presencia de reflujo intenso, diarrea frecuente, dolor abdominal o nauseas, etc. Cuando estas personas conocen la clasificación de FODMAP pueden entender equivocadamente que los alimentos altos en FODMAP son alimentos malos o dañinos y desarrollar una percepción muy negativa o amenazante acerca de la comida.
¡Esto hay que evitarlo!
- En primer lugar, SIBO y las disbiosis digestivas pueden ameritar un diagnóstico tratamiento apropiados y no quedarse únicamente restringiendo alimentos.
- En segundo lugar, podemos reemplazar esos alimentos altos en FODMAP por versiones bajas en FODMAP.
- En personas con compromiso del estado nutricional (muy delgadas, mujeres con ausencia de la menstruación o cuando varios nutrientes se encuentran disminuidos en sangre) deben explorar estas alternativas de la mano de un grupo multidisciplinario.
FODMAP pueden aliviar síntomas, pero no resolver la causa
Como vimos más arriba, múltiples grupos de investigación alrededor del mundo han replicado experimentos y han corroborado que la dieta baja en FODMAP tiene una eficacia cercana al 75% para aliviar (de forma temporal) los síntomas digestivos del síndrome de Colon Irritable.
Sin embargo, FODMAP no es ni la primera, ni la mejor alternativa de tratamiento para el Colon Irritable. En mi experiencia es una de las alternativas más rápidas y seguras para obtener un alivio de síntomas. Pero es un esquema restrictivo de alimentación y como vimos FODMAP no debe adoptarse como alimentación permanente.
De tal manera, cuando la reintroducción de alimentos genera una recaída de los síntomas digestivos es conveniente considerar otros factores (más allá de los alimentos) que pueden ser causantes de síntomas, una lista corta de posibles desarreglos funcionales es:
• Hipoclorhidria gástrica (falta de acidez gástrica)
• Insuficiencia pancreática
• SIBO (sobre crecimiento bacteriano del intestino delgado)
• Otras sensibilidades alimentarias o alergias verdaderas
Muchos de los pacientes con síntomas de colon irritable (cerca de un 60%) tienen de hecho SIBO (un tipo especial de disbiosis). En ese contexto, la dieta baja en FODMAP puede traer un alivio temporal, pero al reintroducir alimentos los síntomas reaparecen. He encontrado que, en ese contexto, el tratamiento de SIBO, permite una reintroducción exitosa de alimentos y en el largo plazo una alimentación más flexible y cómoda de seguir en el plano social.
Si te identificas con estos principios y quieres recorrer las alternativas de tratamiento que menciono, te invito a trabajar de la mano de los médicos que yo mismo he entrenado dentro de este modelo.
¿Dónde puedo comenzar?
Para practicar en casa, solo es recomendable una versión básica de FODMAP (no una versión estricta) por el riesgo de fallas en la adecuación nutricional, el riesgo de una pérdida indeseada de peso y el desarrollo de miedo a la comida.
Descarga aquí la versión baja en FODMAP que recomiendo a mis pacientes para explorar FODMAP por su cuenta.
hay que mejorar este formulario para hacerlo genérico para todos las entradas, ya siempre descargara lo mismo
CONCLUSIONES
- Una alimentación apropiada para ti, es el paso más importante para recuperar la salud digestiva. Entre más complejo el caso, más personalización se necesita.
- No todas las personas les favorece una alimentación elevada en fibra y prebióticos, especialmente cuando sufren de la digestión.
- La mejor forma de utilizar este enfoque de alimentación es una restricción TEMPORAL que mejora síntomas para luego REEXPANDIR la alimentación. Recuerda que la restricción prolongada tiene efectos negativos en varias esferas, especialmente dificulta la adecuación nutricional, un deterioro de la riqueza de la flora intestinal y efectos sociales y emocionales desfavorables.
- Recuerda que los alimentos elevados en FODMAP no son “malos alimentos”. La dieta FODMAP, al señalarlos, nos permite identificar esa categoría de alimentos que más probablemente detonan síntomas digestivos. Al identificarlos podemos controlar su consumo, mientras mejoramos el desbalance de la flora digestiva que es en últimas el factor limitante para la recuperación.
- Si una dieta baja en FODMAP te ofrece beneficios, es posible que requieras la guía de un médico entrenado para corregir la disbiosis, especialmente si los síntomas regresan cuando tratas de re-expandir la alimentación.
- Recuerda también que el problema con FODMAP tiene un efecto es ADITIVO… Es decir, las mezclas y las cantidades importan.
Referencias
- Gibson PR, Halmos EP, Muir JG. Review article: FODMAPS, prebiotics and gut health-the FODMAP hypothesis revisited. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Jul;52(2):233-246.
- Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterol 2014; 146:67–75.
- Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011; 24:487–495.
Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):487-95. doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01162.x. Epub 2011 May 25. PMID: 21615553. - Halmos EP, Gibson PR. Controversies and reality of the FODMAP diet for patients with irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul;34(7):1134-1142.
- Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, Barrett JS, Muir JG, Irving PM, Whelan K. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012 Aug;142(8):1510-8.
- Hustoft TN, Hausken T, et al. (2017) Effects of varying dietary content of fermentable short-chain carbohydrates on symptoms, fecal microenvironment, and cytokine profiles in patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2017 Apr;29(4).
