Con cierta frecuencia encuentro pacientes que se sienten un poco frustrados por las restricciones de FODMAP y aunque experimentan mejoría vemos posteriormente que quizás no era necesario tanta restricción alimentaria…
Las dietas bajas en FODMAP revolucionaron mi práctica y me permitieron elevar de forma notable los resultados clínicos de mis pacientes con problemas digestivos. Es un concepto que vale la pena que conozcas (Consulta el blog que escribí sobre este tema https://drjuandavidaristizabal.com/dieta-fodmap/ ) ya sea que tienes molestias digestivas o que eres profesional de la salud.
Sin embargo, a veces podemos caer en un cierto dogmatismo y pensar que TODO paciente con problemas digestivos debe entrar a dieta baja en FODMAP… y no es cierto. En este blog te presento varios escenarios que pueden indicar que FODMAP no es la mejor elección.
Pretender poner a todo el mundo en dieta FODMAP suele generar baja adherencia. Muchos profesionales se quejan de que sus pacientes no hacen caso a las recomendaciones
Pero parte del arte como profesionales al mejorar la adherencia, es la acertividad al saber qué casos realmente requieren ese esfuerzo adicional para implementar este patrón de alimentación específico, cuando tenemos a disposicion otras alternativas mas sencillas de implementar que pueden conducir a la mejoria clínica.
Aquí es válido recordarte que las dietas bajas en FODMAP son usualmente más restrictivas que otros modelos bajos en carbohidratos o incluso que la alimentación PALEO. Entre más restrictivo, más difícil de implementar, menos sostenible y más riesgos a largo plazo.
Por ello como profesionales debemos esforzarnos por promover las pautas de alimentación más flexibles que mejoren clínicamente al paciente. Entre más variada la alimentación, más conexión social y más sostenible a largo plazo.
En los últimos años, como experto en Medicina Funcional y Salud Digestiva e identificado algunos escenarios en los que la alimentación baja en FODMAPs podría no ser el mejor punto de partida y aquí te los voy a compartir:
- Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA):
En personas con historial de trastornos alimentarios o tendencia a desarrollarlos, una dieta restrictiva como la baja en FODMAP podría exacerbar el miedo a la comida. (1)
Hoy en día muchos profesionales de la medicina funcional (con la buena intensión de generar conciencia sobre los peligros de la oferta de alimentos que nos hace la industria de alimentos) caen en un discurso demasiado negativo acerca de la alimentación, reforzando comportamientos muy negativos hacia la alimentación de los pacientes, especialmente grave en poblaciones susceptibles como los adolescentes.
Mi recomendación en estos escenarios es plantear unas bases muy sencillas de una alimentación relativamente limpia sin satanizar alimentos ni ingredientes y (en caso de que existan francos síntomas digestivos) optar por una versión flexible de FODMAP que simplemente disminuya las porciones de los alimentos elevados en FODMAP. Ello simplemente puede traer grandes beneficios en los síntomas.
El otro punto importante en un paciente con historia de TCA y síntomas digestivos marcados es explorar el concepto de SIBO con un profesional entrenado. He tenido varios casos de pacientes que no necesitaron de las restricciones de FODMAP y que por el contrario el diagnóstico y el tratamiento apropiado de SIBO les ayudo de forma importante a experimentar mejoría de sus síntomas digestivos.
Mi aprendizaje en este sentido es que en presencia de SIBO no debemos quedarnos con las restricciones de FODMAP solamente, y la pieza de tratar con antimicrobianos puede favorecer la posterior reintroducción de alimentos y mejorar la tolerancia de alimentos elevados en FODMAP.
Pacientes con problemas de salud mental no controlados:
En individuos que experimentan depresión, ansiedad u otros trastornos de salud mental no tratados, implementar una dieta restrictiva como la baja en FODMAP podría añadir estrés innecesario y potencialmente exacerbar los síntomas mentales. Recuerda que los alimentos aparte de su contenido nutricional proporcionan la oportunidad de que tejamos conexión con nuestros seres queridos. Las dietas restrictivas interrumpen la socialización y puede exacerbar trastornos afectivos.
- Pacientes con desnutrición o déficits nutricionales significativos:
Muchas personas con patología digestiva crónica tienen bajo peso (es un hallazgo tardío en el curso de progresión de una enfermedad digestiva) y desarrollan deficiencias nutricionales múltiples.
Aunque la presencia de déficits nutricionales no es una contraindicación absoluta para FODMAP, sí debemos hacer los ajustes necesarios para satisfacer la ingesta calórica y proteica con alimentos bajos o moderados en FODMAP y densos en nutrientes, y dar los suplementos apropiados para restaurar los imbalances nutricionales en paralelo.
Hay muchas versiones de FODMAP, y en estos casos necesitamos una versión de FODMAP que se ajuste a las necesidades particulares del paciente.
Aquí es donde se hace necesario trazar una línea de base clara sobre cuál es el punto de partida del paciente (en términos de su estatus nutricional, con mediciones de composición corporal y exámenes de sangre) antes de iniciar una alimentación FODMAP.
- El SIFO (Sobrecrecimiento intestinal de hongos) es otro escenario que no necesita una dieta FODMAP.
Los síntomas de SIFO pueden ser indistinguibles de los síntomas de SIBO. Sin embargo, los pacientes con sobrecrecimiento de hongos no reaccionan necesariamente a los FODMAP, puede ser perfectamente suficiente una alimentación tipo PALEO. Y este es el momento de contarte que NO recomiendo las dietas anti cándidas, no tienen soporte científico robusto y el tema de la cándida se ha vuelto de cierta forma un mito en internet. (Revisa nuestro blog detallado acerca del tema https://drjuandavidaristizabal.com/sifo/ )
- Las dietas FODMAP pueden empeorar a los pacientes con Sobrecrecimiento Intestinal de Sulfuro de Hidrógeno (o ISO por sus siglas en ingles más recientes)
Este tipo especial de disbiosis se caracteriza por un exceso de especies reductoras del sulfuro de modo que los alimentos ricos en sulfuro suelen agravar los síntomas. Y las dietas FODMAP pueden ser altas en sulfuro por la presencia de huevo, proteína animal. Especialmente carne de res, alimentos madurados como el queso o el vino.
Una reacción adversa inicial a dieta FODMAP de hecho puede considerarse una señal para sospecharla presencia de SIBO por Sulfuro, que vale la pena adicionar aquí, es un tipo de SIBO menos común, más difícil de detectar y en muchos casos más difícil de resolver.
Solución: Implementar una dieta baja en sulfatos y rica en molibdeno, junto con suplementos que apoyen la desintoxicación de sulfuro. En estos casos podríamos enfocarnos en mejorar la consistencia de las deposiciones y el tránsito intestinal con pautas sencillas de alimentación y paradójicamente tender más hacia un enfoque nutricional basado en plantas (bajo en proteína animal)
- Personas con estreñimiento crónico como síntoma principal:
El rubro de pacientes con síntomas de colon irritable y tendencia a la constipación es enorme y es una pena que por no conocer la información que leerás a continuación, no encuentren una alimentación que les ayude a manejar sus síntomas.
Aunque la dieta baja en FODMAP puede ser beneficiosa para algunos síntomas del síndrome del intestino irritable, en casos donde el estreñimiento es el problema predominante, una alimentación FODMAP estándar podría empeorar la situaciónEste es el escenario típico de porque las dietas bajas en carbohidratos en muchas personas ocasionan constipación.
La Solución claramente es PERSONALIZAR la dieta FODMAP a las necesidades de cada paciente. En este caso podemos enfocarnos en:
- Aquí puede ser necesario incluir algunas frutas que sean bien toleradas (aunque no todas sean bajas en FODMAP) y que tengan un efecto benéfico en la motilidad (como el kiwi, la granadilla, la guanábana, la papaya) y el consumo de semillas como la chía y la linaza (que producen mucílagos con efectos muy positivos en la motilidad intestinal) y usualmente bien tolerados.
- Aumentar gradualmente la fibra soluble e insoluble [2]. Cuando la fibra empeora el estreñimiento o causa distensión abdominal debemos buscar y manejar SIBO (frecuentemente por aqueas productoras de metano).
- Asegurar una muy buena hidratación. Esto es demasiado básico pero muchas personas enfermas olvidan ejecutar las bases de forma consistente.
- Electrolitos: Muchos pacientes estreñidos tienen deficiencias de micronutrientes y el uso crónico de laxantes puede depletar los electrolitos que participan en una defecación fisiológica, por lo que suelo suplementar electrolitos en este contexto.
- Considerar suplementos como el magnesio. Es un laxante osmótico que aumenta el agua de la deposición y en algunos pacientes pueden requerirse dosis altas (hasta 2000mg por día) para lograr el efecto deseado.
- Pacientes con alimentación restrictiva de base:
Este es el caso de personas que por la severidad de sus síntomas digestivos van quitando un alimento tras otro hasta quedar con una alimentación severamente restrictiva que no satisface sus requerimientos. En este contexto una alimentación FODMAP no es la mejor elección claramente. Debemos explorar las causas de sus molestias digestivos y en primer lugar buscar y tratar SIBO.
Pero vale mencionar aquí que veganos y vegetarianos pueden entrar fácilmente en deficiencias nutricionales importantes cuando implementan una dieta baja en FODMAP sin la adecuada guía de un profesional entrenado.
- Personas que vienen de una dieta SAD (Standard American Diet) o tipo chatarra.
Cuando una persona con molestias digestivas viene consumiendo una dieta muy convencional, elevada en alimentos procesados, productos de panadería y azucares usualmente no necesita una dieta FODMAP para experimentar una mejoría notable. De hecho (en mi experiencia) les va a costar mucho trabajo implementar FODMAP, fácilmente se frustran y abandonan un proceso que hubiera podido revolucionar positivamente su salud a largo plazo. Por ese motivo optamos por una versión menos restrictiva y esencial que se parece más a una alimentación PALEO (si no estás familiarizado con este modelo de alimentación chequea este contenido: https://drjuandavidaristizabal.com/alimentacion-ancestral/)
- Presencia de SIBO (Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado):
El SIBO suele ocasionar síntomas similares a los de intolerancia a los FODMAP, como hinchazón, distensión abdominal y alteraciones en el hábito intestinal. Sin embargo, la restricción de FODMAP sin abordar el SIBO subyacente puede proporcionar solo un alivio temporal y parcial de los síntomas.
El mensaje aquí es que la dieta FODMAP en el contexto de SIBO no debe ser el único tratamiento ya que estudios han demostrado que el tratamiento exitoso del SIBO con antibióticos como rifaximina puede mejorar significativamente la tolerancia a alimentos ricos en FODMAP [3].
Esto se debe a que:
- Reduce la carga bacteriana excesiva en el intestino delgado, disminuyendo la fermentación anormal de carbohidratos.
- Mejora la motilidad intestinal, que a menudo está alterada en pacientes con SIBO.
- Restaura el equilibrio de la microbiota intestinal, lo que puede mejorar la digestión y absorción de nutrientes.
Después de un tratamiento antimicrobiano exitoso (con plantas o con rifaximina), muchos pacientes experimentan una mejora en la tolerancia a alimentos ricos en FODMAP que previamente les causaban malestar. Sin embargo, es importante realizar una reintroducción gradual y controlada de estos alimentos bajo supervisión profesional.
Un metaanálisis reciente mostró que hasta el 78% de los pacientes con SIBO tratados con antibióticos experimentaron una mejoría significativa en sus síntomas gastrointestinales y en su capacidad para tolerar una gama más amplia de alimentos, incluyendo aquellos altos en FODMAP [4].
Es crucial para los profesionales de la salud considerar y descartar la presencia de SIBO en pacientes con síntomas de intolerancia a FODMAP antes de recomendar una dieta restrictiva a largo plazo (Únete a nuestro entrenamiento SIBO Expert, un método actualizado basado en evidencia científica para identificar y tratar la causa común y frecuentemente desatendida de patologías digestivas). La prueba de aliento de hidrógeno y metano es actualmente el método no invasivo más utilizado para el diagnóstico de SIBO [5].
Conclusión:
Como profesionales de la salud, es fundamental recordar que cada paciente es único y requiere un enfoque personalizado. Aunque la dieta baja en FODMAP puede ser una herramienta valiosa, no es una solución universal. En muchos casos, abordar condiciones subyacentes como SIBO, TCA, o desequilibrios nutricionales puede ser más efectivo que implementar restricciones dietéticas inmediatas. Al considerar cuidadosamente el historial del paciente, sus condiciones coexistentes y realizar las pruebas diagnósticas apropiadas, podemos diseñar intervenciones más efectivas y sostenibles que aborden no solo los síntomas, sino también las causas subyacentes de los problemas digestivos.
Referencias:
(1) Halmos EP, Gibson PR. Controversies and reality of the FODMAP diet for patients with irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul;34(7):1134-1142.
[2] Yang, J., Wang, H. P., Zhou, L., & Xu, C. F. (2012). Effect of dietary fiber on constipation: A meta analysis. World Journal of Gastroenterology, 18(48), 7378-7383.[3] Pimentel, M., Constantino, T., Kong, Y., Bajwa, M., Rezaie, A., & Park, S. (2014). A 14-day elemental diet is highly effective in normalizing the lactulose breath test. Digestive Diseases and Sciences, 59(8), 1856-1861.
[4] Zhong, C., Qu, C., Wang, B., Liang, S., & Zeng, B. (2017). Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. Journal of Clinical Gastroenterology, 51(4), 300-311.
[5] Rezaie, A., Buresi, M., Lembo, A., Lin, H., McCallum, R., Rao, S., … & Pimentel, M. (2017). Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. The American Journal of Gastroenterology, 112(5), 775-784.
